Advogados Especialistas em Planos de Saúde e Direito Médico
Cepeluski Advogados Associados
Nosso escritório de advocacia possui advogados especialistas em planos de saúde e direito médico, que atuam em ações de fornecimento de medicamentos e tratamentos mediante negativas de coberturas dos planos de saúde, principalmente para concessão de liminares (decisão do juiz em caráter de urgência, para garantir ou antecipar um direito que tem perigo de ser perdido), diante dos casos que envolvem tais negativas de coberturas de tratamentos e/ou fornecimento de medicamento de alto custo. Internação emergencial, reajuste abusivo, reembolsos de honorários e procedimentos médicos, cobertura de próteses, stents e válvulas, sessões de quimioterapia, cirurgias, terapia ABA e home-care.
Medicamentos de Alto Custo e Tratamentos podem ser negados pelo plano de saúde?
Os medicamentos registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) assim como os tratamentos prescritos pelos médicos tornam obrigatório a cobertura no momento da emissão da prescrição médica.
A lei determina que todos os medicamentos registrados na Anvisa devem ser oferecidos aos pacientes de planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde ou pelo SUS, assim como dúvidas relacionadas a negativas de coberturas de planos de saúde fale conosco!
Apesar do entendimento de que medicamentos de alto custo e tratamentos devem ser custeados pelo plano de saúde, a negativa de cobertura é bastante frequente. Basicamente, isso acontece por dois motivos: a ausência do medicamento na lista da ANS e seu alto preço.
Mesmo fora da lista da ANS, ou mesmo que você não observe as chamadas instruções técnicas de uso da ANS, isso não impede que você tenha acesso aos medicamentos de alto custo (desde que registrado pela Anvisa) e tratamento desde que prescritos na Justiça!
Veja: A lista de iniciativas e eventos de saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas diretrizes são padrões previstos em lei e estabelecem o MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir.
Da mesma forma, o fato da prescrição médica indicar um medicamento de alto custo não deve ser um empecilho para que um paciente que possui plano de saúde obtenha a garantia do tratamento prescrito por um médico de confiança.
A melhor maneira de garantir seus direitos nesses casos é ingressar na Justiça para garantir que o tratamento ou medicamento de alto custo seja fornecido/custeado pelo plano de saúde ou pelo SUS/Governo.
Portanto, peça ao seu médico de confiança um relatório médico bem detalhado sobre seu quadro de saúde, qual é o tratamento que foi realizado e qual é o mais indicado, descrevendo a urgência e necessidade do uso do medicamento e as consequências que você poderá enfrentar caso não faça o tratamento.
Além disso, peça ao seu plano de saúde um documento escrito justificando a negativa da cobertura dos medicamentos de alto custo ou tratamento.
Lembre-se: você tem o direito de acesso a este documento e o plano de saúde ou SUS têm o dever de lhe fornecer.
Dessa forma, é possível o ingresso na Justiça para garantir seus direitos.
A decisão liminar pode permitir o fornecimento/custeio dos medicamentos de alto custo ou tratamento já no início do processo.
A medida liminar nada mais é que uma decisão antecipada do juiz que determina o que se pede antes que o processo acabe. Na maioria das vezes, os juízes decidem imediatamente após a ação ter sido protocolada na Justiça. Desta forma, logo após ingressar com a ação de fornecimento de medicamentos de alto custo ou tratamento, com pedido liminar, os juízes já podem decidir a favor para o fornecimento/custeio de tratamentos ou dos medicamentos de alto custo, determinando assim que os planos de saúde ou mesmo o SUS sejam obrigados a fornecer/custear os medicamentos ou tratamentos antes que o processo acabe.
Geralmente, após a ação ter sido protocolada, observado as considerações acima sobre a urgência e necessidade do tratamento, já é proferida a decisão liminar, onde nada mais é do que uma ferramenta legal para permitir que o pedido liminar seja analisado e haja uma decisão favorável antes de uma audiência.
Ao solicitar a liminar, leva-se em consideração a urgência do paciente em receber o medicamento ou tratamento o mais rápido possível. E, se concedida pelo juiz, pode permitir que você tenha acesso ao medicamento de alto custo ou seu tratamento ainda no início do processo.
Não é raro que os tribunais revejam tais pedidos, normalmente no prazo de 48 horas, e concluam, por exemplo, que a situação é urgente e que o paciente tem razão, muitas vezes concedendo uma liminar e especificando qual a operadora de plano de saúde ou a autoridade de saúde que deverá "obedecer esta ordem”.
Primeiramente, é importante que você conte com a assistência de um advogado com experiência em casos de planos de saúde para representá-lo em juízo.
Este profissional possui conhecimento específico da legislação, normas e jurisprudência do setor para poder lhe oferecer a assistência mais adequada.
Além disso, você deve pedir ao seu médico que escreva um relatório detalhado do seu quadro de saúde, explicando o quão necessário o tratamento prescrito, assim como a utilização dos medicamentos de alto custo ou tratamento.
Também será exigida documentação que comprove a recusa de fornecimento de medicamentos ou tratamento indicado pelo seu médico. É seu direito exigir a negativa do plano de saúde ou da Regional de Farmácia do SUS por escrito.
Nosso escritório, por exemplo, dá todo o suporte e a orientação com relação à documentação necessária para o ingresso de ações judiciais para compelir os planos de saúde e SUS a fornecerem os medicamentos e tratamentos prescritos pelos médicos.
Além disso, nosso escritório tem parceria com plataformas globais que fornecem pesquisas científicas para confirmar o processo e a necessidade da utilização dos tratamentos e medicamentos de alto custo indicados pelo seu médico.
Nunca uma ação judicial pode ser chamada de “causa ganha”. Para entender as reais chances de sucesso da sua ação judicial, é importante conversar com um advogado da área da saúde para avaliar todos os detalhes do seu caso, por existirem diversas variáveis que podem afetar o resultado da sua ação judicial, por isso um advogado profissional e especialista é imprescindível para uma análise cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra haver mais chances de êxito, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado especialista pode revelar as chances de êxito da sua causa.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema e conte com nosso escritório para isso!
A equipe do escritório Cepeluski Advogados — Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos e medicamentos de alto custo, tratamentos, exames e cirurgias, reajuste abusivo, entre outros.
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